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言語治療服務申請表

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言語治療服務申請表

請填妥此申表並以親身、傳真電郵或寄遞交至言語治療中心
地址 :將軍澳尚德邨尚美樓6樓(將軍澳綜合服務中心)
查詢電話 :2711 5688 / 2711 1974
傳真 :2711 5877 / 2761 4390
電郵 :speech@deaf.org.hk

申請人姓名 :(中 )_________________________(英) ____________________________
申請人是否年滿 18 歲 : 是  否
申請人與服務使用者的關係 : 本人  監護人  其他
服務使用者姓名(如與申請人不同) :(中 )_______________(英) _______________
服務使用者 的性別 : 男  女
服務使用者 的出生日期 :____________
服務使用者 是否香港居民:  是  否
有否申領綜援 : 有  沒有 (綜援申領者豁免收費)
通訊 地址 :_________________________________________________
聯絡電話________________________________
電郵地址________________________________
曾獲 評估 的機構 (如有) :_________________ 評估日期 (如有) :________________
主要困難 ╱申請服務原因 : 理解  表達  發音  聲線  口吃  吞嚥
其他 :___________________________________________________________________________________
有否接受其他言語治療服務 : 曾經  現時 (機構 :________________)  沒有
是否聽障人士:  是( 程度:  輕度  中度  中度至嚴重  嚴重  深度 ) 否
是否本會會員: 是(會員編號 : ____________________________) 否
希望接受服務之地點 (可選擇多項 ) :
將軍澳綜合服務中心將軍澳尚德邨尚美樓6樓
新界綜合服務中心 (良景 )新界屯門良景邨良賢樓地下 18 -23 室
希望接受服務之時段 (可選擇多項 ) :
 星期 二至星期五 ( 上午  下午)  星期六 ( 上午  下午)
從何途徑得知本服務 :
 親友  社工  兒童體能智力測試中心  互聯網  其他:________________________
申請人簽署:____________________ 日期:_________________
服務對象 :只供香港居民及聽障人士申請
收費 :本會員 每節(約一小時)$40;非本會員 每節(約一小時)$80;綜援領取者豁免收費
評估報告 :$650

此部份由文員填寫
收到申請表日期:_______________文員聯絡日期:_______________接納申請:  是  否
拒收原因:  非聽障人士  非香港居民  其他
輪候原因:  因服務中心 *將軍澳 /新界 名額已滿  正接受其他資助言語治療

閣下所提供的個人資料為自願提供。有關資料只會用作申請和提供言語治療服務之用。根據《個人資料(私隱)條例》,如閣下欲查閱或更 改個人資料,請致函本中心。根據《個人資料(私隱)條例》的條款,本會有權向閣下收取合理的行政費用以處理查閱有關資料的要求。 修訂日期 (7/2023)

言語治療服務申請表.pdf

 

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